¿Qué es el sistema Poka-Yoke y qué tiene que ver con los Errores de Medicación?

Esta vez se abarca la seguridad del paciente desde otro tipo de estrategias. Aunque el nombre no sea familiar, el sistema Poka-Yoke se aplica de forma muy frecuente en muchos de los procesos de nuestro día a día o en objetos que manejamos. El autor fue Shingeo Shingo, un ingeniero que diseñó este método para el sistema de producción de Toyota.

Un elemento Poka-Yoke es aquel que ayude a prevenir los errores que puedan suceder durante un proceso o bien, por ejemplo, haciendo muy obvio ese error. En el ámbito sanitario ya sabemos que los errores se pueden producir, de hecho, debemos esperar que se produzcan, puesto que errar es humano y no sería realista pensar que nunca va a haber equivocaciones. El Poka-Yoke asume que erraremos, y lo que trata es de ponérnoslo más difícil a la hora de equivocarnos, bien mediante el diseño de un dispositivo o bien mediante mecanismos de alerta para evitar peores consecuencias.

Una de las propuestas de este método es que si dos sistemas u objetos son distintos, entonces deben parecer distintos. En la industria, por ejemplo, esta propuesta se traduciría en diseñar conectores distintos en cables con distinta funcionalidad, de forma que aunque intentásemos conectarlos, no podríamos. Y en el ámbito de la sanidad...¿Os suena de algo este enunciado? Sí, se plantea en el mismo sentido que el de las campañas para tratar la isoapariencia.

El siguiente vídeo os puede ayudar a entenderlo mejor, a la vez que practicáis el inglés. Además, podéis consultar la galería de Pinterest para entender mejor las aplicaciones cotidianas y múltiples de este método.

Avizor. Aplicaciones enfocadas a los profesionales sanitarios.

En esta entrada se tratarán los EM desde la perspectiva de los profesionales sanitarios. Anteriormente se indicaban algunas aplicaciones móviles útiles para ayudar a pacientes polimedicados en la toma de su medicación, así que ahora se comentará una de las herramientas disponibles para que los profesionales sanitarios puedan contribuir a frenar los EM.

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Avizor

El observatorio para la Seguridad del Paciente de la Junta de Andalucía firma de nuevo otra aplicación. Si RecuerdaMed se había enfocado hacia el paciente, Avizor está dirigida a los profesionales sanitarios de la Junta de Andalucía. Esta aplicación es muy intuitiva y permite insertar datos referentes al lugar en el que se ha producido el error y pide al profesional sanitario que indique acciones de mejora para que el EM no se vuelva a producir. 

Si deseáis más información, la plataforma STOP Errores de Medicación os puede ser de ayuda.

Cabe señalar que el ciclo de la prevención de los EM no finaliza con el desarrollo y la puesta en marcha de medidas para evitarlo, sino con la notificación de los EM. Es la forma más eficiente de acumular información para seguir mejorando y evitando dichos errores. Como véis, en esto el profesional sanitario tiene un papel crucial.

Alicia, RecuerdaMed, Medisafe... Aplicaciones móviles para pacientes.

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En las siguientes dos publicaciones del blog se comentarán qué aplicaciones se han desarrollado para intentar evitar los errores de medicación, tanto desde la perspectiva del paciente como la del profesional sanitario.

En esta ocasión, hablaremos de "Alicia", una aplicación desarrollada en la Universidad Miguel Hernández de Elche que consiguió financiación del Ministerio de Sanidad para su creación y desarrollo. Esta aplicación está pensada para ayudar a aquellos pacientes crónicos y polimedicados con la toma de su medicación, de forma que se reduzca la probabilidad de confundirse. Sin embargo, aún no está disponible para formatos móviles.

Otra aplicación móvil con firma española es RecuerdaMed, desarrollada por el Observatorio para la Seguridad del Paciente de de la Consejería de Salud de la Junta de And

alucía. El perfil del paciente es el mismo que el idóneo para "Alicia". La intención de la aplicación es, además, constituir un puente de comunicación colaborativo paciente-facultativo, de forma que los pacientes pueden introducir aspectos como sus alergias y fotos de sus envases para evitar confusiones.

MediSafe es otra de las aplicaciones que se presta a evitar los despistes en la toma de medicación. Como característica destacable, esta app permite que un amigo o persona de confianza reciba un e-mail desde la app que le avisa de que se nos ha olvidado tomar la medicación, una forma original de complicar los EM.

Contra los despistes, ¡tecnología!

Isoapariencia. Si dos medicamentos son iguales, ¿por qué no parecen iguales?

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Con lo aprendido hasta ahora, ya podemos saber que tanto el principio activo como la dosis y la vía de administración son elementos muy importantes que deben figurar de forma clara en el etiquetado para evitar los ya conocidos EM. 

 Sin embargo, también conocemos casos en los que medicamentos iguales (mismo principio activo, misma dosis y misma vía de administración) parecen distintos observando el diseño de la caja. Lo lógico sería que dos medicamentos iguales pareciesen iguales. Sin embargo, algunas lagunas legales ocasionan que los laboratorios no estén obligados a tener en cuenta la isoapariencia cuando diseñan el embalaje de los productos farmacéuticos. Esto genera confusión en los pacientes, que creen que se les está dispensando un medicamento distinto cuando se desea dar el mismo principio activo de un laboratorio que no es el habitual. Una de las consecuencias, en caso de que el paciente acceda a llevarse la medicación, es que abandone el tratamiento si no ha quedado convencido de que está tomando el mismo medicamento de siempre.

Varios profesionales sanitarios, entre los que se encuentran los farmacéuticos representados por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), tomaron nota de esta problemática y pusieron en marcha la iniciativa "Si son iguales, que parezcan iguales", mediante un manifiesto que intenta repercutir en las instituciones políticas. Aquí tenéis el enlace a más información.

Acondicionamiento, errores de medicación y el caso de las enfermeras de Denver.

  

“Errors can be prevented by designing our work systems so that errors are difficult to make. This is the essence of the systems approach to error reduction: focus on the processes, not on the people”. (LUCIAN L. LEAPE, 1998)

Para comprender hasta qué punto el envasado y etiquetado del medicamento juegan un papel importante en la seguridad de su utilización, debemos hablar sobre los denominados Errores de Medicación (EM).

Autorizada para reutilización

Un EM, como nos define el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), es cualquier incidente prevenible que puede causar daño a un paciente o que puede ocasionar un uso inapropiado de los medicamentos cuando éstos están bajo control del profesional sanitario o del consumidor. Es decir, se producen por un uso inadecuado. El mal etiquetado, el mal envasado y la mala denominación de un medicamento están englobados dentro ellos.

El caso de las enfermeras de Denver

Los EM pueden, en el peor escenario, causar la muerte del paciente. Cuando se llega a este desenlace, se suele detectar que la causa ha sido más bien una cadena de errores en lugar de un solo EM. Uno de los casos más conocidos es “el Caso de las Enfermeras de Denver”. En 1996 un recién nacido falleció en un Hospital de Denver y las enfermeras que lo atendieron fueron acusadas de su muerte por administrarle de forma intravenosa una dosis diez veces superior a la prescrita de un fármaco destinado a una administración intramuscular. Investigando el caso con posterioridad, se detectó que hasta ocurrir la muerte del recién nacido se habían producido 12 EM, entre los cuales se encontraban una falta del aviso de la vía exclusiva de administración del medicamento, una prescripción poco legible y la inexperiencia del personal. Al comprobar esta cadena de EM, las enfermeras fueron declaradas inocentes.

Estos errores pueden resultar más llamativos en el entorno hospitalario, por el procedimiento que supone preparar administraciones y calcular dosis personalizadas de medicamentos, pero son perfectamente trasladables a otros ámbitos como la farmacia comunitaria si no se proporciona la correcta información a los pacientes sobre el uso de su medicación o se interpretan erróneamente las prescripciones.

Como medio de prevención de los EM, es muy importante trabajar mediante protocolos de atención y contar con unas normas que establezcan adecuadamente toda la información mínima necesaria para administrar de forma segura un producto, así como ser conscientes de que la formación continua forma parte de todo buen profesional.

¿Por qué es tan importante regular el envasado de un medicamento? Dónde acudir cuando tengamos dudas.

El envase de un medicamento no es una simple caja. Aporta información esencial que nos dirige hacia una administración segura y eficaz. Como futuros profesionales de la sanidad, podremos interpretar toda su información para resolver muchas de las dudas de nuestros pacientes. Además, este tema nos presenta palabra nueva para incorporar a nuestra compleja jerga: el acondicionamiento.

“Acondicionar” un medicamento es realizar todas las operaciones a las que tenga que someterse un producto a granel para convertirse en un producto terminado. Esto incluye su envasado y su etiquetado.

¿Qué podemos averiguar sólo con el acondicionamiento de un medicamento?

Si nos paramos a examinar el envase de un medicamento nos damos cuenta de cuánta información se puede extraer del mismo sin necesidad visualizar su interior. Ésta incluye aspectos como la composición del medicamento, el laboratorio que ha conseguido su autorización o incluso las reacciones adversas al mismo.

Los pilares en torno a los que nos tenemos que mover si pensamos en cómo debemos acondicionar un medicamento son dos: su protección y su identificación. Sin un correcto acondicionamiento, el medicamento perdería su estabilidad y su integridad y, además, se cometerían constantemente errores de medicación al no poder identificarlos bien.

¿Frente a qué los protegemos?

➧Ambiente: La humedad, la luz y la temperatura pueden causar daños que alteren desde su aspecto físico hasta su seguridad.

➧Riesgos físicos: A nadie le gustaría encontrarse una cápsula abierta o un comprimido resquebrajado por un golpe cuando comprásemos una medicina…Es más, si alguna vez nos ocurre, debemos acudir inmediatamente a la farmacia donde se adquirió.

➧Contaminación: Determinados medicamentos pueden ser un buen caldo de cultivo para bacterias y hongos si no ponemos las medidas necesarias para evitarlo.

¿Tienen los laboratorios vía libre diseñando sus envases?

El acondicionamiento de los medicamentos es un aspecto muy regulado y forma parte de su autorización para comercializarlos. En España, esta aprobación la obtenemos desde la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). Por tanto, a ella debe consultar el laboratorio cualquier cambio en la información contenida en el etiquetado, la ficha técnica o el prospecto.

Y si quieres saber más…

Aunque parezca un tema trivial, este proceso se encuentra regido estrictamente por distintas leyes. Ahora mismo, una de las bases legales que regulan estos procesos es el Real Decreto 1345/2007 del 11 de octubre. La función de las mismas garantizar que se cumplen los objetivos del acondicionamiento.

¿Tienes memoria visual? Aquí una infografía de resumen.

Imagen propia