¿Qué es el sistema Poka-Yoke y qué tiene que ver con los Errores de Medicación?

Esta vez se abarca la seguridad del paciente desde otro tipo de estrategias. Aunque el nombre no sea familiar, el sistema Poka-Yoke se aplica de forma muy frecuente en muchos de los procesos de nuestro día a día o en objetos que manejamos. El autor fue Shingeo Shingo, un ingeniero que diseñó este método para el sistema de producción de Toyota.

Un elemento Poka-Yoke es aquel que ayude a prevenir los errores que puedan suceder durante un proceso o bien, por ejemplo, haciendo muy obvio ese error. En el ámbito sanitario ya sabemos que los errores se pueden producir, de hecho, debemos esperar que se produzcan, puesto que errar es humano y no sería realista pensar que nunca va a haber equivocaciones. El Poka-Yoke asume que erraremos, y lo que trata es de ponérnoslo más difícil a la hora de equivocarnos, bien mediante el diseño de un dispositivo o bien mediante mecanismos de alerta para evitar peores consecuencias.

Una de las propuestas de este método es que si dos sistemas u objetos son distintos, entonces deben parecer distintos. En la industria, por ejemplo, esta propuesta se traduciría en diseñar conectores distintos en cables con distinta funcionalidad, de forma que aunque intentásemos conectarlos, no podríamos. Y en el ámbito de la sanidad...¿Os suena de algo este enunciado? Sí, se plantea en el mismo sentido que el de las campañas para tratar la isoapariencia.

El siguiente vídeo os puede ayudar a entenderlo mejor, a la vez que practicáis el inglés. Además, podéis consultar la galería de Pinterest para entender mejor las aplicaciones cotidianas y múltiples de este método.

Isoapariencia. Si dos medicamentos son iguales, ¿por qué no parecen iguales?

Pixabay. Sin necesidad de atribución.

Con lo aprendido hasta ahora, ya podemos saber que tanto el principio activo como la dosis y la vía de administración son elementos muy importantes que deben figurar de forma clara en el etiquetado para evitar los ya conocidos EM. 

 Sin embargo, también conocemos casos en los que medicamentos iguales (mismo principio activo, misma dosis y misma vía de administración) parecen distintos observando el diseño de la caja. Lo lógico sería que dos medicamentos iguales pareciesen iguales. Sin embargo, algunas lagunas legales ocasionan que los laboratorios no estén obligados a tener en cuenta la isoapariencia cuando diseñan el embalaje de los productos farmacéuticos. Esto genera confusión en los pacientes, que creen que se les está dispensando un medicamento distinto cuando se desea dar el mismo principio activo de un laboratorio que no es el habitual. Una de las consecuencias, en caso de que el paciente acceda a llevarse la medicación, es que abandone el tratamiento si no ha quedado convencido de que está tomando el mismo medicamento de siempre.

Varios profesionales sanitarios, entre los que se encuentran los farmacéuticos representados por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), tomaron nota de esta problemática y pusieron en marcha la iniciativa "Si son iguales, que parezcan iguales", mediante un manifiesto que intenta repercutir en las instituciones políticas. Aquí tenéis el enlace a más información.