Acondicionamiento, errores de medicación y el caso de las enfermeras de Denver.

  

“Errors can be prevented by designing our work systems so that errors are difficult to make. This is the essence of the systems approach to error reduction: focus on the processes, not on the people”. (LUCIAN L. LEAPE, 1998)

Para comprender hasta qué punto el envasado y etiquetado del medicamento juegan un papel importante en la seguridad de su utilización, debemos hablar sobre los denominados Errores de Medicación (EM).

Autorizada para reutilización

Un EM, como nos define el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), es cualquier incidente prevenible que puede causar daño a un paciente o que puede ocasionar un uso inapropiado de los medicamentos cuando éstos están bajo control del profesional sanitario o del consumidor. Es decir, se producen por un uso inadecuado. El mal etiquetado, el mal envasado y la mala denominación de un medicamento están englobados dentro ellos.

El caso de las enfermeras de Denver

Los EM pueden, en el peor escenario, causar la muerte del paciente. Cuando se llega a este desenlace, se suele detectar que la causa ha sido más bien una cadena de errores en lugar de un solo EM. Uno de los casos más conocidos es “el Caso de las Enfermeras de Denver”. En 1996 un recién nacido falleció en un Hospital de Denver y las enfermeras que lo atendieron fueron acusadas de su muerte por administrarle de forma intravenosa una dosis diez veces superior a la prescrita de un fármaco destinado a una administración intramuscular. Investigando el caso con posterioridad, se detectó que hasta ocurrir la muerte del recién nacido se habían producido 12 EM, entre los cuales se encontraban una falta del aviso de la vía exclusiva de administración del medicamento, una prescripción poco legible y la inexperiencia del personal. Al comprobar esta cadena de EM, las enfermeras fueron declaradas inocentes.

Estos errores pueden resultar más llamativos en el entorno hospitalario, por el procedimiento que supone preparar administraciones y calcular dosis personalizadas de medicamentos, pero son perfectamente trasladables a otros ámbitos como la farmacia comunitaria si no se proporciona la correcta información a los pacientes sobre el uso de su medicación o se interpretan erróneamente las prescripciones.

Como medio de prevención de los EM, es muy importante trabajar mediante protocolos de atención y contar con unas normas que establezcan adecuadamente toda la información mínima necesaria para administrar de forma segura un producto, así como ser conscientes de que la formación continua forma parte de todo buen profesional.